子宫内膜异位症多见于生育年龄的妇女，25～45岁女性多见，发病率为10%～15%，近年来其发病率有明显升高趋势。根据其发生部位的不同，又大致分为卵巢子宫内膜异位症(ovarian endometriosis，OE)和腹膜子宫内膜异位症(peritoneal endometriosis，PE)，还有深部浸润型子宫内膜异位症(deep infiltrating endometriosis，DIE)和其他部位的内异症[1]。它是一种良性的病变，却具有增生、浸润、转移和复发等恶性行为。随着腹腔镜医疗器械的发展、手术技能的提高及患者对腹腔镜的认识，腹腔镜在妇科手术中的应用越来越广泛。对于子宫内膜异位症腹腔镜兼诊断与治疗为一体，具有良好的疗效。笔者所在医院近5年来共收治典型的子宫内膜异位症的病例60例，52例采取了腹腔镜手术治疗，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2006年1月-2010年12月笔者所在医院行子宫内膜异位症的腹腔镜手术病例资料60例。术前诊断为子宫内膜异位症45例(包括复发3例)，可疑的10例，误诊的5例，占8.3%，患者年龄平均(34.5±5.9)岁，已婚58例，已产50例。60例子宫内膜异位症的患者中，卵巢子宫内膜异位症30例；无症状因不孕症就诊而发现腹膜型子宫内膜异位症10例；深部型子宫内膜异位症20例，其中8例因手术难度大，且当时手术技巧掌握欠佳，选择开腹，3例半年内二次手术。临床症状多以痛经或性交痛和经期排便痛及下腹部包块、不孕症等。妇科检查主要表现为子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可及触痛结节；一侧或双侧附件区触及囊实性包块，活动度差，往往有轻压痛。术前均行超声检查，主要阳性结果是子宫肌腺病与子宫内膜异位囊肿。
1.2仪器
采用STORZ公司、SDZE公司、OLYMPUS公司的电视摄像系统、手术腹腔镜、全自动充气机及电切、电凝设备与器械等。
1.3术前准备
术前准备过程同妇科开腹手术。
1.4方法
1.4.1麻醉与体位均采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，对估计盆腔粘连严重或手术困难的均放置举宫器。常规穿刺，形成气腹，压力设置为14 mm Hg。术中采用3个套管穿刺口，其中一个下腹穿刺口根据病情直径为1 cm，以方便取标本。
1.4.2腹腔镜诊断60例病例中，52例行腹腔镜手术，患者均无腹水，未见明显肿瘤种植结节。52例中，30例为卵巢子宫内膜异位囊肿，单侧者21例，双侧者9例，囊肿直径2~11 cm。10例盆腹腔子宫内膜异位症。深部型子宫内膜异位症者12例，另8例为开腹手术。按修订的美国生育协会分期(AFS分期)，Ⅰ~Ⅱ期11例，Ⅲ~Ⅳ期49例。
1.4.3手术方法手术先分离肠管与盆腔脏器之间的粘连，必要时协助举宫，充分暴露盆腔手术视野。对于子宫内膜异位囊肿，行剥除术者，均有破裂，吸引器配合冲洗吸引；亦有行单侧附件切除术(完成生育，年龄较大者)；对盆腔腹膜子宫内膜异位病灶均用单极或双极电凝行灼烧术；对深部型子宫内膜异位症者无固定的手术模式，7例行单纯病灶切除术，3例行根治性手术(即全子宫+双附件切除+病灶切除)，10例行半根治+巧克力囊肿剥除术+病灶切除或电灼术。对于不孕患者常规行亚甲蓝通液试验。术毕用生理盐水反复冲洗盆腔，彻底止血，必要时放置引流管。
2结果
52例在腹腔镜下完成手术，手术时间40~160 min，手术出血量50~1000 ml，8例开腹患者平均出血量达600 ml以上。患者大多于术后第1天肠功能恢复，术后3 d内体温>38 ℃者11例，分析与囊肿大小及粘连程度、出血量呈正相关。患者平均住院时间7.2d。手术并发症有出血、肉眼血尿、直肠浆膜层损伤，经对症处理后痊愈；2例术后出现肾积水而转泌尿科治疗。其他患者术后2个月随访，盆腔检查及超声检查无特殊发现。
3讨论
进入二十一世纪，人们对手术治疗的理念与认识已经基本达成共识，微创手术以其对脏器干扰小、出血少和术后恢复快等优势，已经成为妇科疾病治疗的首选模式。腹腔镜手术作为现代妇科微创手术的典型代表，在实施手术中具有直视、清晰的手术环境，微小创伤和较低的手术并发症率，在妇科领域已得到日益普及和广泛应用，并且成为当今妇科医生必备的手术技能[2]。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的金标准，腹腔镜手术更是治疗的一种首选方法。对于不同的内异症患者结合临床病例分析，总结经验教训与大家共享。
3.1腹腔镜治疗子宫内膜异位囊肿
(1)分离粘连：有子宫内膜异位囊肿的患者几乎均有盆腔粘连。为彻底切除病灶，避免损伤周围脏器，手术先分离肠管和盆腔脏器之间的粘连，分离卵巢与子宫直肠窝及侧盆壁之间的粘连。恢复解剖结构，充分暴露盆腔手术野。(2)分清层次，剥除囊肿从正常的较厚的卵巢组织处剪开，找到囊壁与卵巢组织之间的界限，将囊肿壁剥下；对于较大的囊肿，可去除部分卵巢皮质；实在不易剥除的，可用电凝破坏囊内壁组织。(3)没有剥不破的巧囊，周应芳等[3]习惯于先用5 mm穿刺针穿刺，然后用吸引器反复冲洗抽吸囊腔。通过反复囊内灌注和抽吸，囊壁反复扩张、缩小，与周围卵巢组织应该已经分离。这样不但利于剥除囊壁，也可避免囊液流入盆腔，影响手术时间及效果。(4)卵巢创面的止血对于较大的卵巢创面，若渗血明显建议一手冲洗器细水冲洗，看清楚出血点后双极电凝迅速止血，避免卵巢皮质的受损，止血后给予2-0可吸收线缝合；若出血不明显则可直接缝合卵巢组织。(5)缝合技巧：卵巢内的创面无需缝合，但对于剥除较大的巧克力囊(>5 cm)创面。可从卵巢间质内缝合，尽量不穿透皮质或露出卵巢表面，达到卵巢表面腹膜化，最大限度的减少粘连形成，对于有生育要求的患者可于创面局部放置透明质酸钠。
3.2腹膜型子宫内膜异位症的腹腔镜处理
对这型内异症结节的处理，应以最有效、损伤最小的方法破坏种植结节，以最大程度减少术后粘连形成。对表浅子宫内膜异位病灶，较小时用单极或双极电凝，较大时使用电凝或切除术。
3.3深部型子宫内膜异位症的腹腔镜处理
(1)术前明确诊断及病灶范围的确定：详细的病史询问和细致的盆腔检查是第一个关键环节，妇科检查可明确的后穹隆、骶韧带触痛结节容易做出DIE的诊断；术前全麻下的再一次检查有利于确定病灶范围。(2)特殊部位的内异症应作相关的辅助检查：如肠镜，静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)、逆行肾盂造影(retrograde pyelograme，RPG)或磁共振尿路造影(magnetic resonance urography，MRU)检查等可明确直肠或输尿管是否受累，必要时可多科协助完成手术。磁共振成像(MRI)对诊断和评估DIE盆腔外内异症及深部浸润病变有补充作用[4]。(3)手术方式的选择：手术是治疗DIE的唯一选择，术式选择与手术技巧及彻底病灶切除密切相关[5]。不是所有的手术都可以选择腹腔镜，本组病例中，8例因病灶的特殊部位及当时经验不足行开腹手术。手术技巧及难点在于分离粘连[6]：子宫直肠窝完全消失表明直肠阴道膈有DIE及致密黏连，也表明局部区域包括肠管、阴道穹窿、子宫颈后方、输尿管和大血管等解剖异常。分离致密黏连困难时注射垂体后叶素盐水可以减少出血，增加分离空间，避免损伤，水垫注射后往往用手指钝性就可分开黏连，注射部位要恰好在致密黏连处，逐渐增加注射深度；阴腹联合经阴道顶起后穹窿，可增加黏连部位的张力，明确解剖层次，便于分离病灶与切除，也可用纱布卷放入直肠为指示避免肠管损伤。(4)减少出血及充分暴露视野，由于子宫内膜异位症的粘连较为致密，局部血管的变异和走形异常，分离时间隙的不准确均可导致出血多，故水分离及结扎双侧子宫动脉可达到减少出血的目的，必要时术后放置引流。恢复解剖结构，固定卵巢，游离输尿管或必要时放置双J管。可减少输尿管的损伤。(5)充分的医患沟通至关重要，可取得患者的配合，减少医疗纠纷。
总之，腹腔镜手术的选择要依据病情及所在医院的腔镜设备情况，更重要的是术者的腹腔镜技术水平。国外文献报道，妇科腹腔镜手术并发症的发生率在1.88%[7-8]，国内学者孙静及冷金花等的报道也接近于此。笔者所在医院52例患者中，腹腔镜手术并发症包括出血、肉眼血尿、直肠浆膜层损伤，经对症处理后痊愈；2例术后出现肾积水而转泌尿科治疗，发生率高达9.62%，其发生率高与手术难度大及手术方式的不确定性有关。但对于笔者所在医院同期总的腹腔镜手术来言，其发生率也与文献报道相接近。故在选择腹腔镜手术的时候应最大限度的减少并发症。对于子宫内膜异位症患者，腹腔镜是其诊断及治疗的首选方法，应遵循“子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化”选择合适的治疗方案，达到尽可能的彻底去除病灶，减少复发。
参考文献
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(收稿日期：2012-01-12)(编辑：徐睿瑞)