摘 要:目的:探讨胎儿肾脏集合系统扩张的程度,以评估肾积水的转归和预后。方法:利用超声对妊娠28～41周患者64例进行研究,肾集合系统扩张>0.7cm的胎儿肾脏进行随访、跟踪。结果:第1组48例肾集合系统扩张在0.7～1.0cm,胎儿出生后5～7天复查,肾集合系统扩张消失或明显减少;第2组9例,肾集合系统扩张在1.1～1.4cm,胎儿出生后5～7天复查,部分患者肾集合系统扩张减少,少部分无明显变化;第3组7例,肾集合系统扩张>1.5cm,肾集合系统扩张无减少,甚至少部分出现增大。结论:肾集合系统扩张在0.7～1.0cm,许多情况不是病理性的,可能为正常或生理性的,但肾集合系统扩张在1.1～1.4,大部分仍属于生理性,只有少部分属于病理性的,但集合系统分离>15cm,绝大多数为病理性的,因此,肾集合系统扩张在1.0以上,必需进行超声随访,对肾集合系统扩张进行性增大的患者,以及肾脏功能发生损害的患者要尽早手术治疗。
关键词:晚期妊娠 胎儿 超声 肾集合系统扩张
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.164
资料与方法
2004～2008年收治妊娠28～41周患者64例,年龄20～36岁,孕龄28～41周,肾集合系统扩张>0.7cm,分3个组别进行,第1组48例肾集合系统扩张在0.7～1.0cm,第2组9例,肾集合系统扩张在1.1～1.4cm,第3组7例,肾集合系统扩张>1.5cm。
方法:常规检查胎儿的各个器官,并测量胎儿各项生长参数,羊水、胎盘及判断其成熟度,取胎儿双肾门水平腹部横断面,测量双肾盂宽径,各测量3次,取其平均值,对测量肾集合系统扩张>0.7cm,的患者,进行登记,1周后复查,对肾集合系统扩张仍然>0.7cm的,2～3周后再进行复查,最后临产前再进行1次检查。对临产前检查肾集合系统扩张仍然>0.7cm的,生后5～7天再进行B超检查,仍然取双肾横断面,测量肾盂宽径,对肾集合系统扩张<0.7cm的,不作进一步跟踪,对肾集合系统扩张仍然0.7～1.0cm的,>1.0cm进行1个月复查1次B超,持续12个月,在复查过程中,如果发现婴儿集合系统进行性扩张的患者,在确诊为输尿管梗阻的,建议尽早手术治疗。
结 果
在第1组48例,肾集合系统扩张在0.7～1.0cm患者中,只有1例发生进行性加重,复查至6个月时,分离为1.7cm;第2组9例,肾集合系统扩张在1.1～1.4cm,有2例发生进行性加重,直至2.1cm;第3组7例,肾集合系统扩张>1.5cm,均发生进行性加重,最宽为2.5cm。
讨 论
胎儿肾积水可由泌道梗阻性病变引起,最常见原因是肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿反流以及重复肾的梗阻。胎儿肾积水的准确发病率尚无定论,据文献报道,估计胎儿泌尿道扩张发生率为1%,但随访研究认为导致明显的肾脏病理改变者仅为1/500。出现这种差异的主要原因是一过性的、轻度或中度肾积水,它们常在出生后消失。超声诊断胎儿肾积水的标准与水儿及成人不同,因为肾盂扩张在许多正常胎儿中亦相当常见。
肾积水可有3个转归:①一过性肾积水;②无肾功能进行性损害肾积水;③肾功能进行性损害肾积水(失代偿期)。如果胎儿肾集合系统分离>1.0cm,于出生后经定期复查仍未减少的,甚至增加,就成为婴幼儿先天性肾积水,如果处理不及时,病程不断地加重,会引起肾功能的损害,发生肾髓质萎缩、纤维化、炎细胞浸润等,最终引起肾功能衰竭。对婴幼儿肾积水的诊断,应该及早发现,明确积水原因,及时作出相应的处理,如果为梗阻性的,采取手术治疗,解除梗阻的原因,成功率达95%以上,因此对积水的程度的正确判断,对患者的治疗起关键作用。所以对胎儿时期的肾积水我们应引起足够的重视,而超声对诊断胎儿肾积水应为首选方法,检出率高、无辐射,对胎儿不存在损害。在第1组48例,集合系统分离在0.7～1.0cm的患者中,只有1例发生进行性加重,复查至6个月时,分离为1.7cm(2%),说明晚期妊娠胎儿集合系统分离在0.7～1.0cm之间的,绝大多数为生理性的,并非是病理性的,但对该部分患者仍然要进行跟踪,直至其消失。第2组9例,集合系统分离在1.1～1.4cm,其中有2例发生进行性加重,直至分离达2.1cm(22%),说明集合系统分离在1.1～1.4cm的患者仍然存在一大部分为生理性积水,但病理性积水比较高,必须引起足够的重视。第3组7例,集合系统分离>1.5cm,均发生进行性加重,最宽为2.5cm,可见集合系统分离程度越大,病理性积水极高。在该64例患者中,有10例出现进行性加重,并采取了手术治疗,发现7例为肾盂输尿管连接处梗阻,1例为输尿管肾盂连接处盂曲,另外2例为输尿管膀胱交界处梗阻,手术均获得成功。
据报道,引起正常胎儿肾集合系统扩张的可能原因,其一为孕妇大量饮水导致胎儿肾集合系统扩张;其次是胎儿膀胱过充盈时压迫输尿管引起肾集合系统扩张。有研究表明,70%的胎儿在2小时内经多次重观察,胎儿肾盂测值可小可大,从而出现“正常”“异常”改变;另外胎儿肾积水可能因黄体酮类激素使平滑肌松驰有关。导致胎儿轻度肾盂扩张的主要病理情况可能与膀胱输尿管反流有关,据临床观察,先天性肾盂输尿管连接处梗阻是胎儿和新生儿肾积水的最常见原因,其次膀胱输尿管连接处梗阻、后尿道瓣膜以及重复肾的梗阻。超声在诊断胎儿肾积水方面具有很大的优势,不但为临床提供了胎儿在宫内的具体情况,为产前诊断提供重要信息,避免了一部分不必要的终止妊娠,因为胎儿肾积水,有很大一部分为生理性的,即使为胎儿肾积水,如果没有引起胎儿肾功能的严重损害、没有合并其他疾病的情况下,仍然可以在出生后采取手术治愈。
关于胎儿肾积水的诊断仍没有一个统一的标准,积水到达何种程度时,建议终止妊娠或继续保胎,希望在这方面进行大量的、深入的研究,为临床提供更有价值的信息。
参考文献
1 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京:人民军医出版社,2007:5.
2 施诚仁,金先庆,李仲智,等.小儿外科学.
3 常立文,邹丽萍,李廷玉,等.儿科学.